--- PAGE 1 ---
PWO
องค์การคลังสินค้า..
44/100 ถนนนนทบุรี 1 ตำบลบางกระสอ
อำเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี 11000
โทรศัพท์ 0-2547-5888
เลขประจําตัวผู้เสียภาษี 4 10203060 6
ได้รับมอบสินค้าจาก
เลขที่ 6/3
ที่อยู่
จังหวัด นครสวรรค
ซึ่งเป็นลูกค้า ธ.ก.ส. สาขา
รหัสสินค้า
22119
โครงการรับจำนำข้าวเปลือกนาปี 2556/57
โครงการรับจำนำข้าวเปลือกนาปี ปีการผลิต ๒๕๕๖/๕๗ (ครั้งที่๑) เลขที่
บจก.มาลีธัญญกิจ
วันที่
รับจํานําในพื้นที่
06-2916698
22/11/2556
เลขที่บัตรประชาชน 3600200098241
อำาเภอ โกรกพระ
หน่วยรับฝาก / คลังสินค้า
นาย ยอด แทนศรี
หมูที่ 08
ตำาบล โกรกพระ
สาขาโกรกพระ
ชื่อสินค้า
ขป. 5% ·
น้ำหนักสุทธิ
ที่ชั่งได้
(ก.ก.)
6,860.000
%
34.00
หักลดความชื้น
/ เชื้อแป้ง
น้ำหนัก (ก.ก.)
1,955.100
ตามรายการดังนี้
ต้นฉบับ
หักลดสิ่งเจือปน
จํานวน
/ ข้อบกพร่อง
กระสอบ
%
น้ำหนัก (ก.ก.)
/ ถุง
นําหนักสุทธิ
คงเหลือ
(ก.ก.)
ราคา
มูลค่า
(บาท)
(บาท)
2.00
0.000
4,904.900
14.80
72,592.52
6,860.000
รวม
จำนวนเงินทั้งสิ้น (ตัวอักษร)
1,955.100
0.000
4,904.900
72,592.52
(เจ็ดหมื่นสองพันหารอยเก้าสิบสองบาทหาสิบสองสตางค
เจ้าของสินค้า(ผู้ฝาก) ผู้รับฝาก และ อคส. ได้ร่วมกันตรวจสอบสินค้าตามรายการข้างต้นแล้ว ขอยืนยันว่าเป็นจริงตามข้อความข้างต้น ทั้งนี้ผู้ฝากขอรับรองว่า
สินค้าที่นำมาส่งมอบเป็นผลผลิตของผู้ฝากจริงและยินยอมให้ อคส. นำสินค้าดังกล่าวข้างต้น ทั้งที่ยังไม่หลุดจำนำและที่หลุดจำนำ
เพื่อน่ายได้ เมื่อผู้ฝากประสงค์ไถ่ถอน ยินดีจะรับคืนเป็นสินค้าดังกล่าวข้างต้นหรือ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ผลผลิตข้าวเปลือกที่นำมาฝากเพื่อจำนำ
ลงซอ...
เป็นกรรมสิทธิ์ของข้าพเจ้าจริง
406 เหรี
ลงชื่อ 20 9) (1) 4 ศรี
ลงชื่อ 24 กร
ลงซอ.......
ลงอ
ลงชอ
ลงชอ
)
(
ลงชอ
ตัวแทนเกษตรกร
ตัวแทนเกษตรกร
ลงชื่อ.
หน่วยฯ ได้ออกใบประทวนสินค้า
07-0971698
เลขที่
.ลงวันที่
22/11/2556
โดยยินยอมให้หักดอกเบี้ยและค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ตามที่ของราชการกำหนด
999 (1244) เกษตรกร/ผู้แทนสถาบันเกษตรกร
Oor
นายนิธิกร นิธินันท์ศุภกิจ
ว
นางสาววิไลลักษณ์ ขุนทอง
2
นางสาวปรียาภรณ์ มูลหล้า
โตม
A
remoning lavis
) เจ้าของสินค้าผู้ฝาก
เจ้าของ/ผู้แทนผู้รับฝากสินค้า
เจ้าหน้าที่ อคส.ประจำหน่วยรับฝาก
ผู้ช่วยปฏิบัติงานประจำหน่วยรับฝาก
ผู้แทนเกษตรกร
แบบ 501 เมื่อ พ.ศ. 2555 เลขที่ 06 -2916698
ลงชื่อ
PWO
ผู้แทนข้าราชการ
ซึ่ง